Klockan 16 träffas vi på Margareta Hammarströms kontor tillsammans med Charlotta Grunewald. VI ska gå igenom händelseanalysen som gjorts av dem tillsammans. Med darrande händer och tårar i ögonen bläddrar jag igenom häftet. Analysen görs grundligt och tolkas noggrant. Vi påpekar ett och annan mening men annars stämmer den överrens med hur vi uppfattat händelsen. Utlåtanden från läkarna och barnmorskorna har gjorts och vägts in i storyn och det är nu man får en klarare bild av var de har grundat sina beslut på. De saknas läkaranteckningar och redogörelser i min form av sjukdomen och en vårdplan för kommande förlossning. Små och stora misstag och brister som lett till den tragiska utgången.
Prenumerera på:
Kommentarer till inlägget (Atom)
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar